Behandlungspflege gemäß § 37 Sozialgesetzbuch V

Als Versicherter bei einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie das Recht, die Behandlungspflege gemäß § 37 Sozialgesetzbuch V in Anspruch zu nehmen. Die häusliche Krankenpflege wird durch geeignete Pflegekräfte übernommen und kann dann in Anspruch genommen werden, wenn entweder eine notwendige Krankenhausbehandlung nicht möglich ist oder durch die häusliche Krankenpflege eine Krankenhausbehandlung verkürzt oder sogar vermieden werden kann. Polnische Pflegekräfte (Stichwort 24 Stunden Pflege) können im Normalfall nicht eingesetzt werden, da sie in aller Regel keinen in Deutschland anerkannten Berufsabschluss vorweisen können. Zudem kann die Behandlungspflege bei Notwendigkeit wegen schwerer Krankheit, nach einem Krankenhausaufenthalt oder bei grundsätzlich bei hoher Pflegebedürftigkeit in Anspruch genommen werden. Unter Umständen sind in den Leistungen gemäß §37 auch hauswirtschaftliche Tätigkeiten oder weitere Maßnahmen wie die Soziotherapie und die ambulante, spezialisierte Palliativversorgung enthalten. Nähere Details zur gewöhnlichen häuslichen Krankenpflege sowie zu den zusätzlichen Leistungen finden Sie im Folgenden.

Welche Leistungen umfasst die häusliche Krankenpflege?

Im Einzelfall sorgt sich das Personal der häuslichen Krankenpflege nicht nur um die Grund- und Behandlungspflege der Versicherten, sondern bei Notwendigkeit auch um die hauswirtschaftliche Versorgung. Je Krankheitsfall kann die Leistung bis zu vier Wochen in Anspruch genommen werden, die Erstverordnung des Arztes gilt meist für 14 Tage. Sollte die Pflege länger als vier Wochen notwendig sein, kann durch eine Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse ein begründeter Ausnahmefall bewilligt werden. Die Voraussetzung dafür ist, dass der medizinische Dienst die entsprechende Erforderlichkeit bestätigt. Eine Ausnahme bilden in diesem Zusammenhang Versicherte, welche sich in dafür geeigneten Einrichtungen befinden und gemäß §43 des elften Buches voraussichtlich für mindestens sechs Monate eine besonders umfangreiche Behandlungspflege benötigen.

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Wo kann die Behandlungspflege in Anspruch genommen werden?

Die Inanspruchnahme der Behandlungspflege ist sowohl für Versicherte möglich, die im eigenen Haushalt oder im Haushalt der Familie leben, als auch für Versicherte, die in anderen, geeigneten Einrichtungen leben.

An dieser Stelle wird im Abschnitt 37 des fünften Sozialgesetzbuches insbesondere auf betreute Wohnformen, Schulen sowie Kindergärten und Werkstätten für behinderte Menschen hingewiesen. Auch in Hospizen und anderen, geeigneten Pflegeeinrichtungen können Versicherte Ihr Recht auf die vom Gesetzgeber festgelegte Behandlungspflege geltend machen.

Sollte sich die versicherte Person weder in der eigenen Wohnung, noch in der Wohnung von Familienmitgliedern oder an einem der aufgeführten, geeigneten Orten befinden, ist die Inanspruchnahme der Behandlungspflege gemäß § 37 durch den gemeinsamen Bundesausschuss geregelt. Nach welchen Richtlinien der Bundesausschuss entscheidet, ist im Paragraphen 92 des fünften Sozialgesetzbuches ersichtlich.

Sofern ein Haushalt nicht mehr bestehen sollte, können Versicherte die notwendigen, medizinischen Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen durchführen lassen.

Wie nehme ich die Behandlungspflege gemäß Paragraph 37 in Anspruch?

Um die Behandlungspflege in Anspruch zu nehmen, müssen Patienten zunächst einen Arzt konsultieren und anschließend mit der Krankenkasse in Kontakt treten. Sie ist der Kostenträger und überprüft, inwiefern die Behandlung zu einer Verbesserung des gesundheitlichen Zustands beiträgt.

Wer kann die Behandlungspflege nicht in Anspruch nehmen?

Sofern im Haushalt des Versicherten eine Person lebt, welche die Pflege und Versorgung übernehmen kann, besteht kein Recht auf die Behandlungspflege. In welchem Umfang dies im Einzelfall gültig ist, muss individuell geprüft werden.

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Mehr als Krankenpflege und hauswirtschaftliche Versorgung

Neben der Förderung des gesundheitlichen Zustands sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung haben Krankenkassen die Pflicht, Versicherte durch Aufklärung und Beratung zu unterstützen, um gesunde Lebensverhältnisse zu begünstigen. In Absatz 1 des fünften Sozialgesetzbuches weist der Gesetzgeber darauf hin, dass die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortlich sind. Durch einen gesunden Lebensstil, gesundheitliche Vorsorgemaßnahmen sowie ein aktives Mitwirken am Behandlungs- sowie Heilungsprozess können Versicherte eigenverantwortlich auf ihre Gesundheit einwirken.

Soziotherapie im Rahmen der häuslichen Krankenpflege

Wenn Versicherte bedingt durch eine schwere, psychische Erkrankung nicht selbstständig eine ärztliche Leistung in Anspruch nehmen können, kann die Soziotherapie in Anspruch nehmen. Die Voraussetzung dafür ist, dass eine Krankenhausbehandlung notwendig ist und nicht durchgeführt werden kann oder aber, dass eine Krankenhausbehandlung verkürzt bzw. vermieden werden kann.

Die Leistungen im Rahmen der Soziotherapie umfassen sowohl die verordneten, ärztlichen Maßnahmen, als auch die Anleitung, um den Versicherten zur Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen zu motivieren. Je Krankheitsfall stehen Versicherten innerhalb von drei Jahren bis zu 120 Stunden Soziotherapie zu.

Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Neben den Bestimmungen zur häuslichen Krankenpflege sowie zur hauswirtschaftlichen Versorgung und Soziotherapie legt 37b des Sozialgesetzbuches fest, dass Versicherte auch ein Recht auf eine ambulante Palliativversorgung haben. Diese Leistung muss zuvor von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt verordnet werden.

Versicherte haben ein Recht auf die Palliativversorgung im häuslichen Rahmen, wenn eine Krankheit vorliegt, welche nicht heilbar ist, weit fortgeschritten ist und weiter voranschreitet. Zudem muss die Person mit einer begrenzten Lebenserwartung konfrontiert sein, sodass eine spezielle Fürsorge als notwendig gilt.

Die Leistungen der ambulanten Palliativversorgung umfassen sowohl ärztliche, als auch pflegerische Maßnahmen. Eine weitere Aufgabe des Pflegepersonals ist die Koordination der Behandlung, um vor allem in der Schmerztherapie und Symptomkontrolle die optimale Betreuung zu bieten.

Versicherte können die ambulante Palliativversorgung sowohl im Rahmen des häuslichen und familiären Bereichs in Anspruch nehmen, um eine vertraute Umgebung beizubehalten oder auch bei Aufenthalten in Einrichtungen der Eingliederungshilfe oder in stationären Hospizen. Im letzteren Fall besteht ein Anspruch auf Teilleistungen der notwendigen, ärztlichen Versorgung, sofern kein anderer Leistungsträger für diese Leistung verpflichtet ist.

Die Behandlungspflege in Werkstätten für Behinderte

In Hinsicht auf die Behandlungspflege in Werkstätten für behinderte Menschen wird darauf hingewiesen, dass Paragraph 10 der Werkstättenverordnung, welcher begleitende Dienste regelt, unberührt bleibt. Das bedeutet, dass die erforderliche psychologische Betreuung weiterhin sichergestellt werden muss. Auf 120 Menschen sollen ein Sozialpädagoge oder Sozialarbeiter sowie je nach Notwendigkeit pflegerische, therapeutische und ggf. weitere Fachkräfte bereitstehen. Außerdem müssen die medizinische Betreuung der behinderten Menschen innerhalb der Werkstatt sowie die medizinische Beratung des Fachpersonals in der Werkstatt durch einen Arzt vertraglich sichergestellt sein.

Gibt es Zusatzkosten?

Alle Versicherten, welche das 18. Lebensjahr vollendet habe, müssen eine Zuzahlung gemäß § 61 leisten. Diese Zahlung ist für die ersten 28 Kalendertage ab Inanspruchnahme der Leistungen an die Krankenkasse zu zahlen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse keine häusliche Krankenpflege bereitstellen kann?

Wenn die Krankenkasse nicht in der Lage ist, eine häusliche Krankenpflege bereitzustellen, haben Sie als Versicherter das Recht auf die Erstattung der Kosten, welche durch eine selbst beschaffte Pflegekraft entstehen.

Die Notwendigkeit einer Leistung - das Wirtschaftlichkeitsgebot

Eine Leistung darf im Rahmen der häuslichen Behandlungspflege nur dann erfolgen, wenn das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt wird. Das bedeutet, dass die Leistungen ausreichend und zweckmäßig in Hinsicht auf die Heilung und gleichzeitig wirtschaftlich sein müssen. Eine Leistung darf nur dann beansprucht, bewirkt und bewilligt werden, wenn das Maß des Notwendigen nicht überschritten wird.

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