Ansprechpartner
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Beruf
Pflichtfeld Straße/Haus Nr.*
Pflichtfeld Postleitzahl*
Pflichtfeld Ort*
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Leistungsempfänger
(Die Daten für eine evtl. 2. Person können Sie weiter unten im Formular eintragen.)
Anrede
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Vorname
Nachname
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Beruf (ehemalig)
Straße/Haus Nr.
Postleitzahl
Ort
Telefon
Mobil
Fax
E-Mail
Verhältnis (z.B. Vater/Mutter) zum Ansprechpartner
Angaben zur Pflegestufe
Welcher Pflegegrad liegt vor?
Kein Pflegegrad
Pflegegrad in Beantragung
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Wird der Pflegedienst auch weiterhin (zusätzlich zur Betreuungskraft) beauftragt?
Ja
Nein
Gesundheitszustand Leistungsempfänger
Geistiger Zustand
klar
leicht verwirrt
stark verwirrt
Alzheimer/Demenz ist diagnostiziert
Ja
Nein
Mobilität
keine Einschränkung
geringe Einschränkung
kann mit Unterstützung laufen
Rollator
Rollstuhl
Bettlägerig
Gewicht
Körpergröße in cm
Toilette
kpl. selbstständig
mit Unterstützung
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Katheter
Stomabeutel
Bei Inkontinenz: welche Hilfsmittel (Vorlagen, Windeln/ Windelhosen, Urinflasche) sind vorhanden?
Sehvermögen
Hörvermögen
Sprechvermögen
Bekannte Krankheiten
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand
Personenanzahl im Haushalt?
1 Person
2 Personen
3 Personen
4 Personen
5 Personen
6 Personen
7 Personen
8 Personen
9 Personen
10 Personen
Lebt eine 2. Person im Haushalt mit Betreuungsbedarf?
Ja
Nein
2. Person mit Betreuungsbebedarf
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld Nachname*
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Beruf (ehemalig)
Verhältnis (z.B. Ehefrau/Lebenspartnerin) zur 1. zu betreuenden Person
Pflegestufe 2. Person mit Betreuungsbebedarf
Welcher Pflegegrad liegt vor?
Kein Pflegegrad
Pflegegrad in Beantragung
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Wird der Pflegedienst auch weiterhin (zusätzlich zur Betreuungskraft) beauftragt?
Ja
Nein
Gesundheitszustand 2. Person mit Betreuungsbebedarf
Geistiger Zustand
klar
leicht verwirrt
stark verwirrt
Alzheimer/Demenz ist diagnostiziert
Ja
Nein
Mobilität
keine Einschränkung
geringe Einschränkung
kann mit Unterstützung laufen
Rollator
Rollstuhl
Bettlägerig
Gewicht
Körpergröße in cm
Toilette
kpl. selbstständig
mit Unterstützung
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Katheter
Stomabeutel
Bei Inkontinenz: welche Hilfsmittel (Vorlagen, Windeln/ Windelhosen, Urinflasche) sind vorhanden?
Sehvermögen
Hörvermögen
Sprechvermögen
Bekannte Krankheiten
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand
Folgende Aufgaben sollen von der Betreuungskraft für die 2. Person mit Betreuungsbebedarf übernommen werden
Hilfe beim Waschen/Duschen
Hilfe bei der Intimwäsche
Hilfe beim Toilettengang
Windeln/Einlagen wechseln
Hilfe beim An- und Ausziehen
Hilfe beim Transfer von/in Rollstuhl
Umlagern
Kochen
Essen anreichen
Trinken anreichen
Medikamente anreichen
Zum Arzt begleiten
Spazieren gehen
Putzen/Saubermachen der Räume
Einkaufen
Haustiere versorgen
Muss betreute Person eine spezielle Diät halten?
Pflichtfeld Wie oft wird im Schnitt pro Nacht Unterstützung benötigt?*
keine Unterstützung erforderlich
1 Mal
2 Mal
3 Mal
4 Mal
Wobei wird nachts Unterstützung benötigt?
Falls Haustiere vorhanden, welche & wie viele?
Weitere Aufgaben die übernommen werden sollen?
Lebt eine Person im Haushalt, die die Betreuungskraft bei der Haushaltsführung entlastet?
Ja
Nein
Falls Entlastung, durch wen?
Folgende Aufgaben sollen von der Betreuungskraft übernommen werden
Hilfe beim Waschen/Duschen
Hilfe bei der Intimwäsche
Hilfe beim Toilettengang
Windeln/Einlagen wechseln
Hilfe beim An- und Ausziehen
Hilfe beim Transfer von/in Rollstuhl
Umlagern
Kochen
Essen anreichen
Trinken anreichen
Medikamente anreichen
Zum Arzt begleiten
Spazieren gehen
Putzen/Saubermachen der Räume
Einkaufen
Haustiere versorgen
Weitere wichtige Angaben
Wie viele Kilometer ist der nächste Supermarkt entfernt?
Muss betreute Person eine spezielle Diät halten?
Pflichtfeld Wie oft wird im Schnitt pro Nacht Unterstützung benötigt?*
keine Unterstützung erforderlich
1 Mal
2 Mal
3 Mal
4 Mal
Wobei wird nachts Unterstützung benötigt?
Falls Haustiere vorhanden, welche & wie viele?
Weitere Aufgaben die übernommen werden sollen?
Angaben zum Haushalt
Wohnung im Mehrfamilienhaus
Reihen-/Doppelhaus
Einfamilienhaus
Bauernhof
Anwesen
Wohnfläche des Haushaltes / m²
Größe des Garten / m²
Anzahl Zimmer
Anzahl Badezimmer
Anzahl Toiletten
Sonstiges zum Haushalt / den Räumlichkeiten, wie behindertengerechter Umbau/Treppenlift, etc.
Für die Betreuungskraft steht zur Verfügung
eigenes Zimmer
eigenes Bad/Duschbad (dies ist kein muss)
Balkon/Terrasse
Internet/W-LAN
Fernseher
Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht
weiblich
männlich
nicht entscheidend
Bevorzugtes Lebensalter der Betreuungskraft
Deutschkenntnisse
geringe Deutschkenntnisse
mittlere Deutschkenntnisse
gute Deutschkenntnisse
sehr gute Deutschkenntnisse
Pflegeerfahrung
unbedingt etwas
sehr erfahren
nicht entscheidend
Ist ein Führerschein zwingend notwendig?
Ist ein Auto vorhanden?
Ja
Automatik oder Schaltung?
Marke/Typ?
Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft
Zu welchen Zeiten können Sie der Betreuungskraft Freizeit gewähren?
Pflichtfeld Wann soll die Betreuung aufgenommen werden?*
Hier können Sie weitere Angaben machen, die Ihnen wichtig sind
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