Ansprechpartner
Pflichtfeld Anrede*
Bitte wählen
Frau
Herr
Titel
Bitte wählen
Prof.
Dr.
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld Nachname*
Beruf
Pflichtfeld Straße/Haus Nr.*
Pflichtfeld Postleitzahl*
Pflichtfeld Ort*
Telefon
Mobil
Fax
Pflichtfeld E-Mail*
Leistungsempfänger
(Die Daten für eine evtl. 2. Person können Sie weiter unten im Formular eintragen.)
Anrede
Bitte wählen
Frau
Herr
Titel
Bitte wählen
Prof.
Dr.
Vorname
Nachname
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Beruf (ehemalig)
Straße/Haus Nr.
Postleitzahl
Ort
Telefon
Mobil
Fax
E-Mail
Verhältnis (z.B. Vater/Mutter) zum Ansprechpartner
Angaben zur Pflegestufe
Welcher Pflegegrad liegt vor?
Kein Pflegegrad Pflegegrad in Beantragung Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Ja Nein
Wird der Pflegedienst auch weiterhin (zusätzlich zur Betreuungskraft) beauftragt?
Ja Nein
Gesundheitszustand Leistungsempfänger
Geistiger Zustand
klar leicht verwirrt stark verwirrt
Alzheimer/Demenz ist diagnostiziert
Ja Nein
Mobilität
keine Einschränkung geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufen Rollator Rollstuhl Bettlägerig
Gewicht
Körpergröße in cm
Toilette
kpl. selbstständig mit Unterstützung Teilinkontinenz Vollinkontinenz Katheter Stomabeutel
Bei Inkontinenz: welche Hilfsmittel (Vorlagen, Windeln/ Windelhosen, Urinflasche) sind vorhanden?
Sehvermögen
Hörvermögen
Sprechvermögen
Bekannte Krankheiten
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand
Personenanzahl im Haushalt?
1 Person
2 Personen
3 Personen
4 Personen
5 Personen
6 Personen
7 Personen
8 Personen
9 Personen
10 Personen
Lebt eine 2. Person im Haushalt mit Betreuungsbedarf?
Ja Nein
2. Person mit Betreuungsbebedarf
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld Nachname*
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Beruf (ehemalig)
Verhältnis (z.B. Ehefrau/Lebenspartnerin) zur 1. zu betreuenden Person
Pflegestufe 2. Person mit Betreuungsbebedarf
Welcher Pflegegrad liegt vor?
Kein Pflegegrad Pflegegrad in Beantragung Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Ja Nein
Wird der Pflegedienst auch weiterhin (zusätzlich zur Betreuungskraft) beauftragt?
Ja Nein
Gesundheitszustand 2. Person mit Betreuungsbebedarf
Geistiger Zustand
klar leicht verwirrt stark verwirrt
Alzheimer/Demenz ist diagnostiziert
Ja Nein
Mobilität
keine Einschränkung geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufen Rollator Rollstuhl Bettlägerig
Gewicht
Körpergröße in cm
Toilette
kpl. selbstständig mit Unterstützung Teilinkontinenz Vollinkontinenz Katheter Stomabeutel
Bei Inkontinenz: welche Hilfsmittel (Vorlagen, Windeln/ Windelhosen, Urinflasche) sind vorhanden?
Sehvermögen
Hörvermögen
Sprechvermögen
Bekannte Krankheiten
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand
Folgende Aufgaben sollen von der Betreuungskraft für die 2. Person mit Betreuungsbebedarf übernommen werden
Hilfe beim Waschen/Duschen Hilfe bei der Intimwäsche Hilfe beim Toilettengang Windeln/Einlagen wechseln Hilfe beim An- und Ausziehen Hilfe beim Transfer von/in Rollstuhl Umlagern Kochen Essen anreichen Trinken anreichen Medikamente anreichen Zum Arzt begleiten Spazieren gehen Putzen/Saubermachen der Räume Einkaufen Haustiere versorgen
Muss betreute Person eine spezielle Diät halten?
Pflichtfeld Wie oft wird im Schnitt pro Nacht Unterstützung benötigt?*
keine Unterstützung erforderlich
1 Mal
2 Mal
3 Mal
4 Mal
Wobei wird nachts Unterstützung benötigt?
Falls Haustiere vorhanden, welche & wie viele?
Weitere Aufgaben die übernommen werden sollen?
Lebt eine Person im Haushalt, die die Betreuungskraft bei der Haushaltsführung entlastet?
Ja Nein
Falls Entlastung, durch wen?
Folgende Aufgaben sollen von der Betreuungskraft übernommen werden
Hilfe beim Waschen/Duschen Hilfe bei der Intimwäsche Hilfe beim Toilettengang Windeln/Einlagen wechseln Hilfe beim An- und Ausziehen Hilfe beim Transfer von/in Rollstuhl Umlagern Kochen Essen anreichen Trinken anreichen Medikamente anreichen Zum Arzt begleiten Spazieren gehen Putzen/Saubermachen der Räume Einkaufen Haustiere versorgen
Weitere wichtige Angaben
Wie viele Kilometer ist der nächste Supermarkt entfernt?
Muss betreute Person eine spezielle Diät halten?
Pflichtfeld Wie oft wird im Schnitt pro Nacht Unterstützung benötigt?*
keine Unterstützung erforderlich
1 Mal
2 Mal
3 Mal
4 Mal
Wobei wird nachts Unterstützung benötigt?
Falls Haustiere vorhanden, welche & wie viele?
Weitere Aufgaben die übernommen werden sollen?
Angaben zum Haushalt
Wohnung im Mehrfamilienhaus Reihen-/Doppelhaus Einfamilienhaus Bauernhof Anwesen
Wohnfläche des Haushaltes / m²
Größe des Garten / m²
Anzahl Zimmer
Anzahl Badezimmer
Anzahl Toiletten
Sonstiges zum Haushalt / den Räumlichkeiten, wie behindertengerechter Umbau/Treppenlift, etc.
Für die Betreuungskraft steht zur Verfügung
eigenes Zimmer eigenes Bad/Duschbad (dies ist kein muss) Balkon/Terrasse Internet/W-LAN Fernseher
Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht
weiblich männlich nicht entscheidend
Bevorzugtes Lebensalter der Betreuungskraft
Deutschkenntnisse
geringe Deutschkenntnisse mittlere Deutschkenntnisse gute Deutschkenntnisse sehr gute Deutschkenntnisse
Pflegeerfahrung
unbedingt etwas sehr erfahren nicht entscheidend
Ist ein Führerschein zwingend notwendig?
Ist ein Auto vorhanden?
Ja
Automatik oder Schaltung?
Marke/Typ?
Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft
Zu welchen Zeiten können Sie der Betreuungskraft Freizeit gewähren?
Pflichtfeld Wann soll die Betreuung aufgenommen werden?*
Hier können Sie weitere Angaben machen, die Ihnen wichtig sind
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Arzt Klinik Reha-Einrichtung Pflegedienst Google andere Suchmaschine Facebook Zeitungsbericht Flyer/Broschüre persönliche Empfehlung
Auf welchem Wege dürfen wir Ihnen unser Angebot zusenden?
per E-Mail per Post
Daten absenden
Sichere Datenübertragung durch SSL-Verschlüsselung.
