Kontakt
Ihr Ansprechpartner:
Stephan Gehrmann
Telefon:
Mo. – Fr. 10.00 Uhr bis 13.00 Uhr und 14.00 Uhr bis 18.00 Uhr
Rückrufe von uns zu anderen Zeiten sind auf Wunsch möglich, in dringenden Fällen
auch am Wochenende.
0451- 6123906
Fax:
0451- 2932112
Postanschrift:
Prosenior UG (haftungsbeschränkt)
Beckergrube 29
23552 Lübeck
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Nach Erhalt setzen wir uns schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung.
Ansprechpartner
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PLZ./ Ort
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Leistungsempfänger
Einzelperson
Ehepaar
Geburtstdatum
Vorname
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Verhältnis ( Vater/ Mutter) zum Ansprechpartner:
Wer soll evtl. der Vertragspartner von Prosenior werden,
der Ansprechpartner oder der Leistungsempfänger?
Angaben zur Pflegestufe
Welche Pflegestufe liegt vor?
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Pflegestufe ist in Beantragung
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Ja
Nein
Soll der Pflegedienst auch weiterhin (trotz Betreuungskraft) kommen?
Ja
Nein
Gesundheitszustand
Geistiger Zustand:
klar
leicht verwirrt
stark verwirrt
apathisch
Mobilität:
keine Einschränkung
geringe Einschränkung kann mit Unterstützung laufen
Rollstuhl
Bettlägerig
Toilette:
selbstständig mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Bekannte Krankheiten:
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand:
Angaben zum Haushalt
Wohnung
Haus Größe in m²:
Garten
ja Größe in m²
nein
Personenanzahl im Haushalt?
Gibt es Haustiere?
Nein
Ja Wenn „Ja“ welche?
Für die Betreuungskraft steht zur Mitnutzung zur Verfügung:
eigenes Zimmer
Vollbad
Duschbad
Balkon
Garten
Ist ein Auto vorhanden?
Ja
Nein
Weitere Angaben zum Haushalt:
Angaben zur Tätigkeit
Folgende Aufgaben sollen übernommen werden:
Hilfe bei der Körperpflege
Einkaufen gehen
24h Rufbereitschaft
Essen kochen
An-/Ausziehen
Wäsche waschen u. bügeln
Zum Arzt begleiten
Putzen/sauber machen
spazieren gehen
Gartenpflege
Freizeitgestaltung
Haustiere versorgen
Sonstige Aufgaben
Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?
Zu welchen Tageszeiten ist eine Anwesendheit unbedingt erforderlich?
Kann pro Woche ein freier Tag vereinbart werden?
Ja
Nein
Personalanforderungen
Geschlecht:
weiblich
männlich
nicht entscheidend
Deutschkenntnisse:
gute Kenntnisse
solide Kenntnisse
Grundkenntnisse
Pflegeerfahrung:
Unbedingt etwas
nicht entscheidend
Kochkenntnisse:
Ja
Nein
nicht entscheidend
Ist ein Führerschein notwendig?
Ja
Nein
Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
Sonstiges:
Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln! Ihre Angaben werden nicht
zu Werbe-/ oder tätigkeitsfremden Zwecken an Dritte weitergegeben. Die angegebenen Daten
dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und Prosenior zu keinem Vertragsabschluß werden die Daten wieder gelöscht.
Prosenior UG (haftungsbeschränkt) - Beckergrube 29, 23552 Lübeck Tel.:0451 - 6123906 -
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